様式第１０号（第５条関係）

           　   　用　 水　      断
                  　   　     の 　  　 水　 届　 出　 書
             　　　 水   道        減

                                                         年    月    日
　（宛先）　　　　　消防署長
　
                                   届　出　者

                                     住  所
                                                     　(電話         　　    　)
                                     氏  名                          　 	
 断
     水予定日時
 減	 自

 至	
 断
     水区域
 減		

 工事場所		

 理　　　　　　由		

 現場責任者氏名		
     ※  受付欄	     ※  経過欄	

　備考  １  この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
  　    ２  法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地
　　　　　　を記入すること。
      　３  ※印の欄は、記入しないこと。
      　４  断、減水区域の略図を添付すること。
　　　　５　本届出書は、２部提出すること。