様式第１号（第２条の２関係）

火災予防上必要な業務に関する計画提出書

                                                         年    月    日
（宛先）　　　　　消防署長

                                 届　出　者
                                   住　所
                                                 　　  (電話         　　    　)
                                   氏　名                           　

防火担当者
                                   住　所
                                                 　　  (電話         　　    　)
                                   氏　名                           　　

　　別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの
開催場所	 
	
指定催しの名称		
開催期間	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	開催時間	開始　　　　時　　　分
終了　　　　時　　　分	
一日当たりの
人出予想人員	
	露店等の数	

使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　　□ガソリン等の危険物
□その他（　　　　　　　　）	
その他必要な事項	

     ※  受付欄	     ※  経過欄	

　備考  １  この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
  　    ２  法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入
すること。
 　　　 ３　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
      　４  ※印の欄は、記入しないこと。
　      ５  本届出書は、２部提出すること。