様式第１３号（第６条関係）
とう                
指定洞道等届出書（新規・変更）
                       　    

                                                         年    月    日
　（宛先）　　　　　消防署長

                                 届　出　者

                                   事業所名

                                   所　在　地
                                                     　(電話         　　    　)
                                   代表者氏名　　　                    　	
 設
 置
 者	 法人の名称		
	 代表者氏名		
  道等の名称		
 設
 置
 場
 所	 起　　　　点		
	 終　　　　点		
	 経　 由 　地		

 その他必要事項		
     ※  受付欄	     ※  経過欄	

　備考  １  この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
  　    ２  ※印の欄は、記入しないこと。
      　３  道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理　　　　　　　対策書その他必要な図書を添付すること。
　　　　４　本届出書は、２部提出すること。