様式第６号（第４条関係）

水素ガスを充塡する気球の設置届

                                                           　    年    月    日
　（宛先）　　　　　消防署長

                                   　　　　届　出　者

                                    　　　　 住  所
                                                            　　　(電話         　　    　)
                                   　　　　　氏　名      　                    　 	

 設置請負者	 住　　　所	                                     電話　　　　　　　  　	
	 氏　　　名		
 看視人氏名	                                             他          名	

 設置期間	 掲　　　揚	 自                          至	
	 け  い  留	 自                          至	
 設置目的		
 設置

 場所	 地名地番		
	 地上又は屋上の別		 用
 途		 立入禁止
 の方法		

 充塡又は作業の方法	 日　時		 場　　所		
	 方　法		 ガス置場		

 構

 造	
 気　　　　　球	
 型		 直径		 材質		
				 体積		 厚さ		
	 掲　　　　　　　綱	 材　質		 太　さ		
	 電

 飾	 電 球 の 定 格
 電          圧		 灯
 数		 配線方式	 直　　列
 並　　列	
		 電 線 の 種 類		 断 面 積		
 総重量		
 そ の 他

 必要事項		

 支持方法	 掲        揚				
	 け   い   留				
     ※  受付欄	           ※  経過欄	

　備考  １  この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
  　    ２  法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
      　３   ※印の欄は、記入しないこと。
      　４　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限　　　　　　　　　る。）を添付すること。
　　　　５　本届出書は、２部提出すること。