り 災 証 明 申 請 書 兼 証 明 書
　　年　　月　　日
(あて先)
白山野々市広域事務組合消防長

申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　（　　　　）　　　-	
1	り災日時	　年　　　月　　　日　　　　　時　　分頃	
2	り災物件の
所在地	石川県	
3	り災物件	建物　　収容物　　車両　　その他（　　　　　　　　）	
4	申請者と
り災物件の関係	所有者　　　　管理者　　　　占有者　　　　担保権者
親族（　　　　　　　　）代理人（　　　　　　　　　）	
5	使用目的		
6	証明内容		
交付番号：(り)第　　　　号
　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　年　　月　　日

白山野々市広域事務組合消防長　　　　　　　　印	

備考
１　申請者は、り災物件の所有者、管理者、占有者、担保権者又はこれらの２親等以内の親族です。
２　代理人が申請をする場合は、委任状が必要です。
３　申請時、申請者が本人であることを証明する書類（運転免許証等身分証明書）が必要です。
４　１、２、３、６の欄は、消防職員に内容を確認のうえ記入してください。
５　４の欄は、該当するものを○で囲んでください。親族又は代理人の場合は、（　）内に具体的な
関係を記入してください。
６　５の欄は、保険金の請求、り災物件の処分等具体的な内容を記入してください。