様式第５号（第４条関係）

ネオン管灯設備設置届出書

                                                         年    月    日
　（宛先）　　　　　消防署長

                                   届　出　者

                                     住　所
                                           　　　　　  (電話         　　    　)
                                     氏　名                         　	
 防　火

 対象物	 所在地	                                       電話　　　　　　　	
	 名　称		 用　途		
 届

 出

 設

 備	 設備容量		
	 着工（予定）
 年月日		 竣工（予定）
 年月日		
	 設備の

 概　要		
 工　事

 施工者	 住　所	                                       電話　　　　　　　	
	 氏　名		
     ※  受付欄	     ※  経過欄	

　備考  １  この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
  　    ２  法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入
    　    すること。
      　３  届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　　４  ※印の欄は、記入しないこと。
      　５　白山野々市広域事務組合火災予防条例第３章第１節に規定する位置及び構
造に関する図書を添付すること。
　　　　６　本届出書は、２部提出すること。