防火管理業務の一部委託状況表

（　　　　　年　　月　　日現在）
　防火対象物名称		再受託者の有無	
　管理権原者氏名		□　無し
□　一部有り
□　全部	
　防火管理者氏名			
受託者の氏名及び住所等
（法人にあっては名称及び主たる事務所の所在地）		
	受託者が再委託する場合記入	
氏      名 （ 名    称 ）
住      所 （ 所 在 地 ）
電　 話　 番　 号
担　 当　 事　 務　 所
電 　話　 番　 号
[教育担当者講習  修了者氏名]
[講　習　等　種　別・番　号]
[教　　 育　　　計　 　　画]			

受託者の行う防火管理業務の範囲及び方法	常駐方式	

範

囲

	□	火気使用個所の点検監視業務
□	避難又は防火上必要な構造及び設備の維持管理
□	火災が発生した場合の初動措置
　□初期消火　□通報連絡　□避難誘導
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　周囲の可燃物の管理
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	□　同左
□　同左
□　同左
　□初期消火　□通報連絡
　□避難誘導　□その他（　　　）　□　同左
□　その他（　　　　　　　　　）	
		方

法	　常　　 駐      場     所
　常     駐      人     員
　委託する防火対象物の範囲
委 託 す る   時  間  帯	

		
	巡回方式	範

囲	　□　火気使用個所の点検等監視業務
　□　火災が発生した場合の初動措置
　　□初期消火　□通報連絡　□その他（　　　　　　　　）
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	　□　同左
　□　同左
　　□初期消火　□通報連絡
　　□その他（　　　　　　　　　）
　□　その他（　　　　　　　　　）	
		方

法	　巡　　 回　  　回　 　数
　巡     回      人     員
　委託する防火対象物の区域
　委 託 す る     時 間 帯	

		
	遠隔移報方式	範

囲	□　火災異常の遠隔監視及び現場確認業務
□　火災が発生した場合の初動措置
　　□初期消火　□通報連絡　□その他（　　　　　　　　）
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	　□　同左
　□　同左
　　□初期消火　□通報連絡
　　□その他（　　　　　　　　　）
　□　その他（　　　　　　　　　）	
		方

法	現場確認要員 の 待機場所
到  着    所  要  時  間
　委託する防火対象物の区域
委 託 す る   時  間  帯	

		
	
（備考）「受託者の行う防火管理業務の範囲」については、該当する項目の□にレ印を付すること。