様式第８号（第５条関係）

                     　   打　 上　 げ
              　　  煙　 火　 　　　         届　 出　 書
                       　　  仕　 掛　 け

                                                         年    月    日
　（宛先）　　　　　消防署長

                                   届  出  者

                                     住　所
                                                 　　   (電話         　　    　)
                                     氏　名                          　	
 打上げ
       　予定日時
 仕掛け	 自

 至	
 打上げ
       　場　　所
 仕掛け		

 周囲の状況		
 煙火の種類

 及び数量		

 目　　　　　　的		
 その他

 必要な事項		
 打上げ
       に直接従事
 仕掛け

 する責任者の氏名		
     ※  受付欄	     ※  経過欄	

　備考  １  この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
  　    ２  法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入
    　    すること。
      　３  ※印の欄は、記入しないこと。
      　４  その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入する
　　　　　こと。
      　５  打ち上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。
　　　　６　本届出書は、２部提出すること。