様式第３号（第４条関係）
  
炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備
ヒートポンプ冷暖房機 　　　　　　　　　 設置届出書
火花を生ずる設備・放電加工機

                                                         年    月    日
　（宛先）　　　　　消防署長

                                   届　出　者

                                     住　所
                                     　　　             (電話         　　    　)
                                     氏　名                         	
 防火
 対象
 物	 所在地	                                         電話            　	
	 名称		 主要用途		
 設置

 場所	 用途		 床面積	         ㎡	 消防用設備等
 又は特殊消防
 用設備等		
	 構造		 階層				

  届

  出

  設

  備	 設備の種類		
	 着工（予定）年月日		 竣工（予定）年月日		
	 設　備　の
 概　　　要		
	 使用する
 燃料・
 熱源・
 加　工　液	       種別	     使用量	
				
	 安全装置		
 取扱責任者の職氏名		

 工事施工者	 住所	                                   電話            　	
	 氏名		
     ※  受付欄	     ※  経過欄	

  備考  １  この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
        ２  法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入
          すること。
        ３  階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。         　４  設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記
　　　　　入すること。
        ５  設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
        ６  ※印の欄は、記入しないこと。
        ７  白山野々市広域事務組合火災予防条例第３章第１節に規定する位置及び構
造に関する図書を添付すること。
８　本届出書は、２部提出すること。