様式第12（第6条関係）
完成検査済証再交付申請書
年　　月　　日
　白山野々市広域事務組合長　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　   申　請　者
住　所　　　　　　　　（電話　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話	
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
設置又は変更の
許可年月日及び許可番号	年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号	
設置又は変更の完成検査
年月日及び検査番号	　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号	
タンク検査年月日
及び検査番号	年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号	
理由		
※　受　付　欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
	再交付年月日	

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。