様式第7の2（第5条の3関係）
　　　　　　　　　　　製造所
　　　　　　　　危険物貯蔵所変更許可及び仮使用承認申請書
　　　　　　　　　　　取扱所
年　　月　　日
　白山野々市広域事務組合長　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者
住　所　　　　　　　　　（電話　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話	
	氏名		
設置場所		
設置場所の地域別	防　火　地　域　別	用　途　地　域　別	
			
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　月　　日　　第　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
危険物の類、品名（指
定数量）、最大数量		指定数量
の倍数		
位置、構造及び設備の
基準に係る区分	令　第　　条　　　第　　項
（規則第　　条　　　第　　項）	
変更の内容		
変更の理由		
着工予定期日		完成予定期日		
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	※　手　数　料　欄	
	許可年月日
許可番号		

仮使用の承認を申請する部分	別添図面のとおり	
※　受　付　欄	※　経　過　欄	※　手　数　料　欄	
	承認年月日
承認番号		

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　この申請書は、移送取扱所以外の製造所等について、変更許可申請と仮使用承認申請を同時に行う場合に用いるものであること。
　　　３　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　４　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に（　）内に該当する指定数量を記載すること。
　　　５　位置、構造及び設備の基準に係る区分の欄には、適用を受けようとする危険物の規制に関する政令の条文を記入すること。危険物の規制に関する規則の適用条文の記載がさらに必要な場合は（　）内に記載すること。
　　　６　※印の欄は、記入しないこと。