様式第３号（第３条関係）
製造所等の工事に伴う工事計画書
製造所等の別		
変更場所		
工事の概要	工事の期間		
	工事の内容		
	工事施工手順の概要
（概念図）		
	火気使用状況		
仮使用部分の
危険物取扱状況		
仮使用承認を受けるため
に行う火災予防上の措置		
その他必要な事項		
仮使用承認申請部分	用途	建築物		
		設備		
	申請
面積	㎡	消火設備		警報設備		
危険物保安監督者名		施工者名
（名称）	工事責任者名　　　　　　　　　　　	
備考　１　仮使用範囲及び工事に必要な範囲を示した平面図を添付すること。
　　　２　仮設設備及び防火塀等の位置構造を示した図書を添付すること。
　　　３　消火設備の配置図を添付すること。