様式第１６号（第１６条関係）

危険物仮貯蔵又は仮取扱承認申請等取下げ届出書
　　　　　　　年　　月　　日　

（宛先）白山野々市広域事務組合消防長　

届　出　者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住　　所		
	氏　　名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取
扱所の区分		
取り下げる申
請等の区分	申請　　　　　　　　承認　	
申請又は承認の
年月日及び番号	年　　月　　日　　　第　　　　　号	
取り下げる理由		
その他必要な事項		
※受付欄	※経過欄	

	
備　考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印欄は、記入しないこと。