様式第１０号（第９条関係）

危険物製造所等休止又は再開届出書
　　　　　　　年　　月　　日　

（宛先）白山野々市広域事務組合長　

届　出　者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住　　所		
	氏　　名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取
扱所の区分		
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　月　　日　　　第　　　　　号	
届出の区分	休止　　　　　再開	
休止又は再開の年月日	年　　月　　日　	
休止期間		
休止又は再開の理由		
休止中又は再
開時の措置		
その他必要な事項		
※受付欄	※経過欄	

	
備　考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印欄は、記入しないこと。