様式第20（第48条の3関係）
危険物保安監督者選任・解任届出書
年　　月　　日
　白山野々市広域事務組合長　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　   届　出　者
住　所　　　　　　　　（電話　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話	
	氏名		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
設置又は変更の
許可年月日及び許可番号	年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号	
設置場所		
区分	選　　　　　　任	解　　　　　任	
危険物保安監督者	氏名			
	危険物取扱者
免状の種類			
	選任・解任
年月日	　　　　  年　　 月 　　日	　　　　  年　　 月 　　日	
※　受　付　欄	※　　経　　　　過　　　　欄	

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　３　※印の欄は、記入しないこと。