様式第17（第8条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　製造所
　　　　　　　　　　　　危険物貯蔵所廃止届出書
　　　　　　　　　　　　　　　取扱所
年　　月　　日
　白山野々市広域事務組合長　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者
住　所　　　　　　　　　（電話　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話	
	氏名		
設置場所		
設置の許可年月日
及び許可番号	　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号	
設置の完成検査年月日
及び検査番号	　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
危険物の類、品名（指定数量）、最大数量		指定数量の倍数		
廃止年月日		
廃止の理由		
残存危険物の処理		
※　受　付　欄	※　　備　　　　　　　　考	

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に（　　）内に該当する指定数量を記載すること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。