様式第15（第7条関係）
　　　　　　　　　　　　　　製造所
　　　　　　　　　　　危険物貯蔵所譲渡引渡届出書
　　　　　　　　　　　　　　取扱所
年　　月　　日
　白山野々市広域事務組合長　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　届　出　者
住　所　　　　　　　　　（電話　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
譲渡又は
引渡を
受けた者	住所	電話	
	氏名		
譲渡又は
引渡を
した者	住所	電話	
	氏名		
製　　造　　所　　等	設置場所		
	製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
	設置の許可年月日及び許可番号	　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号	
	設置の完成検査年月日及び検査番号	　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号	
	危険物の類、品名（指定数量）、最大数量		指定数量
の倍数		
譲渡又は引渡の
あつた理由		
※　受　付　欄	※　　経　　　　過　　　　欄	

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確で
　　　　ない場合に（　）内に該当する指定数量を記載すること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。
　　　５　譲渡引渡を証明する書類を添付すること。