平成　　年　　月　　日　

白山野々市広域事務組合
消　　防　　長　　　　　様
所属　　　　　　　消防団　　　　分団
氏名　　分団長　　　　　　　　　(印)

消 防 団 防 ぎ ょ 報 告 書

平成　　年　　月　　日、　　　市　　　　　　　町・丁目 地内で発生した火災に出動したので、その状況を次のとおり報告します。	
出　動	現場到着	放水開始	放水停止	引　揚	
時　　分	時　　分	時　　分	時　　分	時　　分	
使用水利	ポンプ圧力	ホース	本数	筒　先	
消火栓
防火水槽
河川・溝
（　　　　）	ＭPa

(0.1Mpa≒1kg/c㎡)	第１線	本	噴霧　棒　他	
		第２線	本	噴霧　棒　他	
		第３線	本	噴霧　棒　他	
		第４線	本	噴霧　棒　他	
機関担当者		出動者数	名　　	

防ぎょ状況

機械器具及び
人員の異常	無　有(異常の概略)
	
防ぎょ状況略図	

Ｎ

作図要領　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記号例
１．目標物、水利部署、注水部署がわかるように作図して下さい。
２．転進、部署変換後の状況は点線で示して下さい。