□防火

□防災

別記様式第１号の２の２の２の２（第4条の2、第51条の11の3関係）

統括　　　　　管理者選任（解任）届出書	
年　　月　　日　

消防署長　殿
管理権原者

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□防火

□防災

　下記のとおり、統括　　　　　管理者を選任（解任）したので届け出ます。
記	
建築物その他の工作物
又は
防火対象物	所在地		
	名称	電話（　　）	
	用途		令別表第１	（　　）項	
	種別	□　甲　種　□　乙　種	収容人員		
統括防火・防災管理者	選任	氏名（フリガナ）	　　　　　　　　	
		住所		
		選任年月日	年　　　　月　　　　日	
		資格	講　習	種　別	□防火管理（□甲種　□乙種）	□　防災管理	
				講習機関			
				修了年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
			そ の 他	□令第３条第１項第（　）号（　）	□令第47条第１項第（　）号	
				□規則第２条第（　）号	□規則第51条の５第（　）号	
	解　任	氏　　　　　　　名		
		解任年月日	年　　　　月　　　　日	
		解任理由		
その他必要事項	

受　　付　　欄※	経過欄※	

	

	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
　　　３　統括防火・防災管理者の資格を証する書面を添付すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。