□防火対象物

□防災管理

別記様式第１号の２の２の２の３（第4条の2の8、第51条の16関係）

点検報告特例認定申請書

　　　
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　消防署長　殿
管理権原者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□防火対象物

□防災管理

　下記のとおり、　　　　　　　点検報告の特例の認定を受けたいので申請します。
記	
防災管理対象物
又は
防火対象物	所在地		
	名称		
	管理権原	□単一権原　□複数権原	複数権原の場合に管理権原に属する部分の名称		
	用途※１		令別表第１※１	（　　）項	収容人員※１		
	令第２条を
適用するもの※２	名　称	令別表第１	収容人員	
			（ 　）項		
			（ 　）項		
申請者が管理を
開始した年月日	□防火対象物　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
□防災管理対象物　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
前回の特例認定年月日	□防火対象物　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
□防災管理対象物　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日		令別表第一（　　）項	

その他必要な事項
		
　受　付　欄※３	　　経　　過　　欄※３	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ4とすること。
　　　２　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
　　　３　※１欄は、複数権原の場合にあっては管理権原に属する部分の情報を記入すること。
４　※２欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物ごとに記入する
こと。欄が不足する場合は、任意で書類を作成し添付すること。　
　　　５　防火対象物又は防災管理対象物の所在地、管理権原者が防火対象物又は防災管理対象物の管理を開始した日その他市町村
長が定める事項を記載した書類を添付すること。
　　　６　※３欄は、記入しないこと。