別記様式 
防火管理講習修了証明申請書

年　　月　　日

　（宛先）白山野々市広域事務組合消防長

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　（　　　　）　　－

　消防法施行令第３条第１項に規定する防火管理に関する講習の課程を修了したことを
下記のとおり証明願います。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　修了者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
２　修了者生年月日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

３　講習の種別　　　　　　　ア　甲種防火管理新規講習

　　　　　　　　　　　　　　イ　甲種防火管理再講習

　　　　　　　　　　　　　　ウ　乙種防火管理講習

４　講習の受講年　　　　　　　　　　　　　　　年　

５　証明を必要とする理由　　紛失　　その他（　　　　　　　　　）のため

６　証明書の使用目的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

防火管理講習修了証明書	
ふりがな
修了者氏名	

	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
講習の種別	（甲種・乙種）防火管理（新規・再）講習　　　　　	
修了証
交付日	　　　　　　年　　　月　　　日	修了証
交付番号	　　　　　　　　　　　　　

第　　　　　号

　上記のとおり相違ないことを証明します。

年　　　月　　　日

白山野々市広域事務組合消防長　　　　　　　印　　　　　

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２  本申請書は、２部提出すること。
３　申請時に本人確認ができるもの（運転免許証等）を提示すること。