様式第１５号（第９条関係）

水　張
検　査　申　請　書
水　圧

			
	                                                         年    月    日
   　消　防　長　様

                                   申　請　者

                                     住　所
                                                     　(電話         　　    番)
                                     氏　名                          印		
	 設置場所			
	
 タンク

 構　造	 形　　状			
		 寸　　法	                     mm	 容　　量	               　  Ｌ		
		 材質記号
 及び板厚			
	 タンクの最
 大常用圧力	
                                   　　       ｋＰａ		
	 検査の種類及び
 検査希望年月日			
	 タンクの製造者
 及び製造年月日			
	 　※受付欄	 　※経過欄	 　※手数料欄		

  備考  １  この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
  　    ２  法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入
    　    すること。
      　３  ※印の欄は、記入しないこと。
　　　　４　本届出書は、２部提出すること。