様式第７号（第５条関係）

                  火災とまぎらわしい煙又は火炎
                                                届出書
                  を発するおそれのある行為の

                                                         年    月    日
　（宛先）　　　　　消防署長

                                   届　出　者

                                     住　所
                                                   　　 (電話         　　    　)
                                     氏　名                          　	

 発生予定日時	 自

 至	

 発生場所		
 燃焼物品名

 及び数量		

 目的		
 その他

 必要な事項		
     ※  受付欄	     ※  経過欄	

　備考  １  この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
  　    ２  法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記
　　　　　入すること。
      　３  その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入する
　　　　　こと。
      　４  ※印の欄は、記入しないこと。
　　　　５　本届出書は、２部提出すること。