様式第１（第１条の５関係）　

圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始（廃止）届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　
　　　　　　　消　防　署　長　　様　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住 所　　　　　　　　　　（電話　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
事業所の所在地
	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	名　称		

取り扱う倉庫、
	
扱う倉庫、施設等の
構造等の概要	貯蔵し、又は取り扱う物質の名称	
又は最大取扱
	消火設備の概要	
				　	
物質に対する処理剤の種類及び保有量	種　　　　　　　　類	保　　　　有　　　　量	 	
				
 貯蔵又は取扱開始（廃止）
 予定年月日		
 	昼  　　間	　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　）	
	夜間・休日	　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　）	

		

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　３　「処理剤」とは、消石灰等の化学処理剤及び乾燥砂等の吸着剤をいう。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。
　　　５　貯蔵又は取扱いを開始しようとするときは、倉庫、施設等の位置及び倉庫、施設等内における物質の貯
　　　　蔵又は取扱場所を示す見取図を添付すること。