救 急 車 出 場 証 明 申 請 書 兼 証 明 書
　　年　　月　　日
（あて先）
　白山野々市広域事務組合消防長

申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　（　　　　）　　　-	
1	使用目的		
2	出場日時	　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分	
3	出場場所	石川県	
4	申請者と
傷病者の関係	本人　　親族（　　　　　　）　代理人（　　　　　　　）	
5	傷病者	住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　年　　月　　日　　　性別	
交付番号：（救）第　　　　号
　
救急車が出場し、上記傷病者を医療機関等へ搬送したことを証明します。

　　年　　月　　日

白山野々市広域事務組合消防長　　　　　　　　 印  　

備考
１　申請者は、傷病者本人、傷病者の２親等以内の親族です。
２　代理人が申請をする場合は、委任状が必要です。
３　申請時、申請者が本人であることを証明する書類（運転免許証等身分証明書）が必要です。
４　１の欄は、保険金の請求、休暇申請等具体的な内容を記入してください。
５　２、３の欄は、消防職員に内容を確認のうえ記入してください。
６　４の欄は、該当するものを○で囲んでください。親族又は代理人の場合は、（　）内に具体的な関係を記入してください。