様式第１３号（第１１条関係）

危険物製造所等軽微な変更届出書
　　　　　　　年　　月　　日　

（あて先）白山野々市広域事務組合長　

届　出　者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞　	
設置者	住　　所		
	氏　　名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取
扱所の区分		
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　月　　日　　　第　　　　　号	
変更の内容		
変更の理由		
着工予定期日		完成予定期日		
その他必要な事項		
※受付欄	※経過欄	

	
備　考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印欄は、記入しないこと。