様式第１号（第２条関係）

危険物仮貯蔵・仮取扱承認申請書
　　　　　　　年　　月　　日　

（あて先）白山野々市広域事務組合消防長　

申　請　者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞　	
仮貯蔵・
仮取扱者	住　　所		
	氏　　名		
仮貯蔵・仮取扱場所		
危険物の類、品名、数量		指定数量の           倍	
仮貯蔵・仮取扱場
所の構造等の概要
及びその周囲の状況		
仮貯蔵・仮取扱方
法（使用機器及び
安全対策を含む。）		
仮貯蔵・仮取扱期間		
消火設備		
その他必要な事項		
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
	
承認年月日
承認番号		

備　考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印欄は、記入しないこと。