別記様式第１号の２の２の３の３(第4条の2の15関係)	
自衛消防組織設置（変更）届出書	
				
	　	　　　　　　　　年　　月　　日	　	
　　　　　　　　　　消防署長　殿	　	
　
　
　	管理権原者　　　	　	
	住所　　　　　　　　	　	
	氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
	　	
			
　　　下記のとおり自衛消防組織を設置（変更）したので届け出ます。

記	
防火対象物の所在地		
防火対象物の名称
(変更の場合は、変更後の名称)		
防火対象物の用途
(変更の場合は、主要な変更事項)		
防火対象物の延べ面積及び階数
(変更の場合は、主要な変更事項)		
管理について権原が分かれている
場合の当該権原の範囲		
自衛消防組織の内部組織の編成		
自衛消防要員の配置		
統括管理者の氏名及び住所	氏 名		
	住 所		
自衛消防組織に備え付けられて
いる資機材                              		
受　　　付　　　欄※	経　　　　　　過　　　　　　欄※	
　	　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　統括管理者の資格を証する書面を添付すること。	
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。