委　　任　　状

　私は（代理人の住所）
　　　（代理人の氏名）

を代理人と定め、下記の申請手続き及び受領について委任します。

記

１　申請事項
⑴　救急車出場証明
⑵　り災証明

２　使用目的
⑴　保険金の請求
⑵　休暇申請
⑶　り災物件の処分
⑷　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３　必要部数
　　　　部

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　（委任者の住所）
　　　　　　　　　　　　　（委任者の氏名）　　　　　　　　　　　　　㊞

備考	
１　申請事項及び使用目的は、該当する番号を○で囲んで下さい。その他の場合は、（　）内に具体的な内容を記入してください。
２  委任者の住所、氏名は委任者が署名してください。