様式第２０（第４８条の３関係）
　　　　　　　　　　　　　
危険物保安監督者選任・解任届出書

年　　月　　日　　
白山野々市広域事務組合長　殿
届　出　者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
製造所等の別		貯蔵所又は		
		取扱所の区分		
設置又は変更の	年　　　　月　　　　日　　　　第　　　　号　	
許可年月日及び許可番号		
設置場所		
区分	選任	解任	
危険物保安監督者	氏名			
	危険物取扱者			
	免状の種類			
	選任・解任	年　　　月　　　日　	年　　　月　　　日　	
	年月日			
※受付欄	※備考欄	
		
　 備考 　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。