様式第４号（第４条関係）　　　　　　　
                  急速充電設備
　　　　　　　　　　　　燃料電池発電設備
                     発電設備　 設置届出書
                     変電設備  
                     蓄電池設備

                                                         年    月    日
   （宛先）  　　　　消防署長　

                                   届　出　者

                                     住　所
                                                   　  (電話         　　    　)
                                     氏　名                          	
 防火
 対象
 物	 所在地	                                         電話  　        	
	 名称		 用途		

 設置

 場所	     構造	     場所	   床面積	
		   屋内（  階）、屋外	              ㎡	
	　消防用設備等又は　　特殊消防用設備等		 不燃区画	 有・無	 換気設備	 有・無	

届

出

設

備	 電圧	
             Ｖ	全出力又は
蓄 電 池 容 量	ｋＷ
                　    ｋＷｈ	
	 着工（予定）
 年    月    日		 竣工（予定）
 年    月    日		
	
 設備の概要	 種　　別	 　キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
			
 主任技術者氏名		

 工事施工者	 住所                                    電話    　      	
	 氏名	
     ※  受付欄	     ※  経過欄	

備考 １  この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２  法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３  電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
４  全出力又は蓄電池容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては蓄電池容量（定格容量）を記入すること。
５  届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に転載して添付すること。
６  ※印の欄は、記入しないこと。
７  白山野々市広域事務組合火災予防条例第３章第１節に規定する位置及び構造に関する図書を添付すること。
８　本届出書は、２部提出すること。