様式第１７（第８条関係）
製　造　所
危　険　物　貯　蔵　所　廃　止　届　出　書
取　扱　所
年　　月　　日　　
白山野々市広域事務組合長　殿
届　出　者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
設置の許可年月日		
及び許可番号		
設置の完成検査年月日		
及び検査番号		
製造所等の別		貯蔵所又は		
		取扱所の区分		
危険物の類、品名（指		指定数量		
定数量）、最大数量		の倍数		
廃止年月日		
廃止の理由		
残存危険物の処理		
※受付欄	※経過欄	
		
　 備考 　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　　３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない
　　　　　　場合に（　　）内に該当する指定数量を記載すること。
　　　　　４　※印の欄は、記入しないこと。