様式第１１号（第５条関係）

             道路工事届出書
                       　    

                                                         年    月    日
　（宛先）　　　　　消防署長

                                   届　出　者

                                     住　所
                                                     　(電話         　　    　)
                                     氏　名                         　	

 工事予定日時	 自

 至	

 路線及び箇所		

 工事内容		

 現場責任者氏名		
         受付欄	     ※  経過欄	

　備考  １  この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
  　    ２  法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入
    　    すること。
      　３  ※印の欄は、記入しないこと。
      　４  工事施工区域の略図を添付すること。
　　　　５　本届出書は、２部提出すること。