別記様式９（第１３条関係）

応急手当普及員講習受講申請書
年　　　月　　　日

白山野々市広域事務組合消防長

申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	

写　真

受講日撮影	

	（ふりがな）		性　別 	
	氏　　名		男 ・ 女 	
	生年月日	Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ　　　　　年　　月　　日生（　 ）歳	

勤務先
又は
通学先	名　称		
	所　在	
℡（　　　）　　　－	
　応急手当の主な普及対象を記入して下さい。
　　
　　　名　称

　　　所　在
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ℡（　　　）　　　－	
※	受付欄	※	経過欄	
 １．写真は受講日当日に消防本部庁舎内で撮影します。
 ２．申請書は、白山市、野々市市、川北町の消防(分)署まで提出して下さい。