別記様式１（第５条関係）
救 命 講 習 受 講 申 請 書
年　　　月　　　日

白山野々市広域事務組合消防長

申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
（ふりがな）
氏　　名		性　別  	
		男 ・ 女 	
生 年 月 日	　Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ　　　 　　年　　　月　　　日生（　  　）歳	
講 習 種 別	① 普通救命Ⅰ
　ア　講　習
　イ　再講習	２ 普通救命Ⅱ
　ア　講　習
　イ　再講習	３ 上級救命
　ア　講　習
　イ　再講習	
勤務先	名　称		
	所　在	
℡（　　　）　　　－	
※	受付欄	※	経過欄	
 １．講習種別を選別してください。
 ２．申請は、勤務先又は居住地を管轄する消防署で行って下さい。
 ３．再講習を受講する場合は、修了証を提出して下さい。