別記様式１３（第１５条関係）
応急手当普及員再講習申請書
年　　　月　　　日

白山野々市広域事務組合消防長

申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
（ふりがな）		性　別 	
氏　　名		男 ・ 女 	
生年月日	Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ　　　　　　　　　　年　　月　　日生（　 ）歳	
認 定 証	交付番号	第　　　号	交付年月日	　年　　月　　日	

勤務先
又は
通学先	名　称		
	所　在	
℡（　　　）　　　－	
※	受付欄	※	経過欄	
 １．申請書は、白山市、野々市市、川北町の消防(分)署まで提出して下さい。