ＮＥＴ１１９緊急通報システム登録申請書

年　　月　　日
（あて先）白山野々市広域事務組合消防長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　私は、白山野々市広域消防本部が運用するＮＥＴ１１９緊急通報システムについて、ＮＥＴ１１９緊急通報システム登録規約に同意の上、次のとおり申請します。	
登　録　者	氏名		読み仮名		
	住所		
	生年月日	M・T・S・H　　　年　　月　　日	性　別	男 ・ 女	
	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ		
	電話番号		
	FAX番号		
	障害内容		
	※　住所が白山市、野々市市及び川北町以外の方は、下欄もご記入下さい。	
	勤務先又は通学先	名　称	
	
		住　所		
　
緊急連絡先（任意）
氏名		登録者との関係		
住所		
電話番号